Nefriti Lupik (NL) është një sëmundje autoimune e cila prek një pjesë të konsiderueshme të pacientëve me lupus eritematoz sistemik (LES). Përfshirja e veshkave në LES ka implikime të rëndësishme për menaxhimin dhe prognozën e sëmundjes. Biopsia e veshkave mbetet një gur themeli në diagnostikimin dhe menaxhimin e Nefriti Lupik, sepse vlera prognostike e gjetjeve histologjike nuk mund të zëvendësohet nga asnjë parametër klinik apo laboratorik. Disa autoritete, duke përfshirë Rezultatet Globale të Përmirësimit të Sëmundjeve të Veshkave (KDIGO) dhe Kolegjin Amerikan të Reumatologjisë, kanë publikuar rekomandime për menaxhimin e Nefritit Lupik.

Cilët janë preparatet që përdoren në trajtimin e nefritit lupik?

Terapia fillestare me mikofenolat ose ciklofosfamid – Për pacientët me Nefrit Lupik difuze ose fokale, ne sugjerojmë terapi fillestare të përbërë nga steroidë në kombinim ose me mikofenolat mofetil (MMF) ose me ciklofosfamid intravenoz (IV) ose oral.

• Mikofenolat mofetil – Konkretisht, ne japim 0,5 g MMF (Cellcept) dy herë në ditë për javën e parë, pastaj 1 g dy herë në ditë për javën e dytë dhe më pas përpiqemi të rrisim dozën në 1,5 g dy herë në ditë. Megjithatë, kjo dozë e synuar mund të mos tolerohet dhe shumë pacientë mund të tolerojnë vetëm një dozë totale ditore prej 2 deri në 2,5 g. Për disa pacientë që nuk janë në gjendje të tolerojnë doza adekuate të MMF për shkak të efekteve anësore gastrointestinale (p.sh., nauze, dhimbje barku ose diarre), natriumi mikofenolat i veshur me enterik (EC-MPS) mund të zëvendësohet për MMF (1 g MMF është ekuivalente me 720 mg EC-MPS). Zakonisht ne vazhdojmë mikofenolatin në këto doza për gjashtë muaj.

• Ciklofosfamid

1. Dozimi IV (dozë më e shkurtër, më e ulët) – Nëse përdoret regjimi më i shkurtër, me dozë më të ulët, ciklofosfamidi IV administrohet si 500 mg çdo dy javë për një total prej gjashtë dozash.
2. Dozimi IV (dozë më e gjatë, më e lartë) – Nëse përdoret regjimi më i gjatë dhe me dozë më të lartë, ciklofosfamidi puls IV (0,5 deri në 1 g/m2) administrohet çdo muaj për gjashtë deri në shtatë muaj.
3. Dozimi oral – Shumica e studimeve refojnë për përdorim ciklofosfamid IV për terapinë fillestare të NL, ndërsa disa të tjerë referojne për ciklofosfamid oral dhe jo IV. Nëse përdoret ciklofosfamidi oral, doza është zakonisht 1 deri në 1,5 mg/kg në ditë, duke u titruar me 0,5 mg/kg në ditë çdo javë deri në 2 mg/kg në ditë (doza maksimale 150 mg) nëse është e nevojshme në bazë të përgjigjes dhe vazhdohet për dy deri në katër muaj.

• Kortizonikë — Terapia me kortizonikë zakonisht fillon me 0,5 deri në 1 mg/kg në ditë (maksimumi 60 mg/ditë prednizon oral ose ekuivalenti i tij) për shumicën e pacientëve. Në pacientët me sëmundje të rënda aktive (p.sh., dëmtim akut i veshkave [IRA], glomerulonefriti kreshentik, sëmundje e rëndë ekstrarenale), administrohet metilprednizolon me doza të larta sulmi IV (250 deri në 1000 mg dhënë gjatë 30 minutave në ditë për një deri në tre ditë) përpara fillimit të administrimit oral.
• Rituximab nuk përdoret si terapi fillestare bazuar në të dhënat nga një studim i rastësishëm që nuk gjeti ndonjë ndryshim statistikisht të rëndësishëm në shkallën e remisionit të plotë ose të pjesshme me rituximab plus MMF kundrejt vetëm MMF. Megjithatë, rituximab mund të përdoret në trajtimin e pacientëve me NL rezistente ose relapsuese.

Parimet e përgjithshme

Qëllimi i terapisë imunosupresive në pacientët me nefrit lupik fokal ose difuz (NL) është zgjidhja e aktivitetit inflamator dhe imunologjik, me arritjen e një përgjigje të plotë. Ndërsa nuk ka një përkufizim konsensus për një përgjigje të plotë, shumica e përkufizimeve përfshijnë elementët e mëposhtëm:

• një reduktim thelbësor të proteinurisë

• përmirësim ose stabilizim të vlerave të kreatininës në serum

• përmirësim të sedimentit urinar

Vlen të përmendet se një përgjigje klinike nuk është sinonim i “remisionit” histologjik. Mundësia e një rezultati fillestar të suksesshëm është më e madhe nëse terapia për LN fillon relativisht herët në rrjedhën e sëmundjes.

Qasja fillestare e trajtimit

Terapia imunosupresive për Nefritin Lupik fokal (klasa III) ose difuz (klasa IV) përbëhet nga faza fillestare dhe pasuese. Terapia fillestare përfshin administrimin e barnave të fuqishme antiinflamatore dhe imunosupresive për të arritur një përgjigje renale klinike dhe imunologjike që do të parandalojë humbjen progresive të nefronit dhe sëmundjen e veshkave në fazën përfundimtare (SRK). Pasi të arrihet një përgjigje renale, terapia imunosupresive më pak agresive jepet për një periudhë të zgjatur deri ne 2 vite për të parandaluar rikthimin dhe për të vazhduar trajtimin e autoimunitetit sistemik.

Monitorimi i sëmundjes

Gjatë terapisë fillestare imunosupresive, ne zakonisht planifikojmë vizita pasuese çdo dy deri në katër javë për tre muajt e parë. Në pacientët stabël, kohëzgjatja ndërmjet vizitave pasuese mund të zgjatet në çdo dy deri në tre muaj. Qëllimi i këtyre vizitave është vlerësimi i përgjigjes së pacientit ndaj terapisë (dmth nëse është arritur një përgjigje klinike) dhe toksiciteti i terapisë (dmth. efektet anësore, infeksionet për shkak të imunosupresionit). Pasi pacientët kalojnë nga regjimi i tyre fillestar në regjimin imunosupresiv të mëpasshëm, ne përgjithësisht kryejmë vizita pasuese çdo tre muaj për të përcaktuar nëse pacienti po përjeton një riaktivizim ose toksicitet nga terapia.